В предыдущих разборах мы уже касались темы методов сохранения фертильности у женщин с выявленной онкологической патологией. Однако на сегодняшний день все большую актуальность приобретает проблема сохранения фертильности среди пациенток с доброкачественными гинекологическими заболеваниями.
Действительно, на репродуктивный потенциал может оказывать влияние не только гонадотоксичное действие терапии злокачественных заболеваний, но и сами патологические состояния, имеющие при этом доброкачественную природу. Таким образом, показания к применению методов сохранения фертильности недавно расширились на незлокачественные состояния, включая иммунологические, гематологические или генетические патологии, а также возрастное снижение фертильности, которые могут нарушать овариальный резерв и репродуктивный потенциал из-за патогенетических механизмов или в результате медикаментозного и хирургического лечения.
Сегодня мы рассмотрим, в каких ситуациях врачу необходимо предупредить о рисках снижения репродуктивного потенциала, предоставить пациентке возможность принять решения о возможных методах сохранения фертильности, таких как криоконсервация ооцитов или ткани яичника.
Сохранение фертильности у женщин с низким овариальным резервом
Диагноз низкого овариального резерва обычно основывается на повышенных базальных уровнях ФСГ, низких уровнях антимюллерова гормона (АМГ) и низком количестве антральных фолликулов у женщин с сохранным менструальным циклом. Направление на консультацию к репродуктологу с целью сохранения фертильности может быть целесообразным сразу после постановки диагноза низкого оваривального резерва, не дожидаясь диагноза преждевременной недостаточности яичников.
Имеются доказательства, что даже небольшое количество криоконсервированных яйцеклеток может обеспечить достаточную вероятность последующего живорождения. Так, всего пять витрифицированных яйцеклеток у женщины в возрасте 25-30 лет обеспечивали бы 44% вероятность по крайней мере одного живорождения. Учитывая тот факт, что успех наступления беременности напрямую зависит от количества витрифицированных ооцитов, несколько циклов накопления яйцеклеток может стать надежным вариантом сохранения фертильности у женщин с надвигающейся недостаточностью яичников.
Сохранение фертильности у женщин с кистами и опухолями яичников
Известно, что хирургическое удаление любых образований яичников представляет собой угрозу для здоровой ткани яичников. Даже самые щадящие техники хирургического лечения не могут не отразиться на овариальном запасе. Таким образом, к показаниям для консультации репродуктолога с целью сохранения фертильности относятся такие вмешательства, как двусторонняя цистэктомия яичников, рецидивирующий перекрут придатков, односторонняя аднексэктомия и подозрение на злокачественное образование или некроз. Однако следует учитывать, что обобщенных рекомендаций на данный момент не существует, поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход.
Сохранение фертильности у женщин с эндометриозом
Связь между эндометриозом и бесплодием определяется как влиянием самих эндометриоидных гетеротопий на здоровую ткань, так и последствиями хирургических вмешательств с целью лечения эндометриоза. Недавние исследования сообщили о снижении овариального резерва, ассоциированного с эндометриозом, за счет чрезмерной активации примордиальных фолликулов.
Помимо данной теории, бесспорный вклад в снижение репродуктивной функции при эндометриозе вносят воспалительные процессы, распространенный спаечный процесс, дисфункция маточных труб, вызванная вышеперечисленными нарушениями, а также болезненность при половых контактах, также снижающая шансы на успешное зачатие. Имеющиеся данные о последствиях хирургического лечения свидетельствуют о риске преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузе, снижении овариального резерва, недостаточной реакции фолликулов на стимуляцию при вступлении пациенток в протоколы ЭКО.
Витрификация яйцеклеток в настоящее время считается самым безопасным и эффективным вариантом у пациенток с эндометриозом. Также имеются данные о большей ценности процедуры при ее проведении до оперативного вмешательства на яичниках. Тем не менее, при решении вопроса о направлении женщины на мероприятия по сохранению фертильности необходимо взвешивать всегда потенциальные пользу и риски. Рутинное накопление яйцеклеток всем пациенткам с эндометриозом не рекомендовано.
Сохранение фертильности у женщин с аденомиозом
Аденомиоз представляет собой заболевание, характеризующееся распространением очагов эндометрия в пределах миометрия, часто ассоциирован с эндометриозом. Клиническими проявлениями этой патологии могут быть боли в области таза, аномальные маточные кровотечения, снижение фертильности. Механизмы, участвующие в бесплодии, связанном с аденомиозом, неясны и, по-видимому, не связаны со снижением овариального резерва. Сохранение фертильности с замораживанием яйцеклеток может быть оправдана у молодых пациенток для повышения своих шансов на вынашивание ребенка в дальнейшей жизни.
Влияние других доброкачественных заболеваний
Помимо описанных ранее, имеется исчерпывающий список заболеваний и методов лечения, которые не напрямую, но опосредованно могут повлиять на репродуктивный потенциал женщины. Так, например, после лапаротомического удаления множественных миом матки может быть рекомендовано отложить попытки забеременеть до полного заживления тканей с целью предотвращения акушерских осложнений, таких как разрыв матки. При наличии фонового снижения овариального резерва откладывание беременности может снизить шансы на успешный репродуктивный исход.
В случаях, когда известно об отсутствии шансов на естественное зачатие (двусторонняя тубэктомия, пороки развития матки, влагалища), необходимо как можно раньше решить вопрос сохранения генетического биоматериала для реализации репродуктивных планов в дальнейшем.
Заключение
У женщин с доброкачественными заболеваниями репродуктивной системы криоконсервирование яйцеклеток, ткани яичника можно рассматривать как инструменты для создания «страхового запаса» на случай, если будущие попытки естественного зачатия окажутся неудачными и потребуются процедуры ЭКО.
Однако имеется риск порождения у пациенток ложного чувства безопасности от наличия «репродуктивного капитала» и кажущегося гарантированного успеха, что может отложить самостоятельные попытки женщины в достижении беременности до позднего репродуктивного возраста.
Тем не менее, важной составляющей роли врача в ведении таких пациенток является своевременное информирование о возможном снижении их репродуктивного потенциала с предоставлением всех вариантов сохранения фертильности, информированием о перспективах и возможных рисках.
Оригинал статьи: Pietro Santulli, Christophe Blockeel, Mathilde Bourdon, Giovanni Coticchio, Alison Campbell, Michel De Vos, Kirsten Tryde Macklon, Anja Pinborg, Juan A Garcia-Velasco, Fertility preservation in women with benign gynaecological conditions, Human Reproduction Open, Volume 2023, Issue 2, 2023, hoad012, https://doi.org/10.1093/hropen/hoad012
Действительно, на репродуктивный потенциал может оказывать влияние не только гонадотоксичное действие терапии злокачественных заболеваний, но и сами патологические состояния, имеющие при этом доброкачественную природу. Таким образом, показания к применению методов сохранения фертильности недавно расширились на незлокачественные состояния, включая иммунологические, гематологические или генетические патологии, а также возрастное снижение фертильности, которые могут нарушать овариальный резерв и репродуктивный потенциал из-за патогенетических механизмов или в результате медикаментозного и хирургического лечения.
Сегодня мы рассмотрим, в каких ситуациях врачу необходимо предупредить о рисках снижения репродуктивного потенциала, предоставить пациентке возможность принять решения о возможных методах сохранения фертильности, таких как криоконсервация ооцитов или ткани яичника.
Сохранение фертильности у женщин с низким овариальным резервом
Диагноз низкого овариального резерва обычно основывается на повышенных базальных уровнях ФСГ, низких уровнях антимюллерова гормона (АМГ) и низком количестве антральных фолликулов у женщин с сохранным менструальным циклом. Направление на консультацию к репродуктологу с целью сохранения фертильности может быть целесообразным сразу после постановки диагноза низкого оваривального резерва, не дожидаясь диагноза преждевременной недостаточности яичников.
Имеются доказательства, что даже небольшое количество криоконсервированных яйцеклеток может обеспечить достаточную вероятность последующего живорождения. Так, всего пять витрифицированных яйцеклеток у женщины в возрасте 25-30 лет обеспечивали бы 44% вероятность по крайней мере одного живорождения. Учитывая тот факт, что успех наступления беременности напрямую зависит от количества витрифицированных ооцитов, несколько циклов накопления яйцеклеток может стать надежным вариантом сохранения фертильности у женщин с надвигающейся недостаточностью яичников.
Сохранение фертильности у женщин с кистами и опухолями яичников
Известно, что хирургическое удаление любых образований яичников представляет собой угрозу для здоровой ткани яичников. Даже самые щадящие техники хирургического лечения не могут не отразиться на овариальном запасе. Таким образом, к показаниям для консультации репродуктолога с целью сохранения фертильности относятся такие вмешательства, как двусторонняя цистэктомия яичников, рецидивирующий перекрут придатков, односторонняя аднексэктомия и подозрение на злокачественное образование или некроз. Однако следует учитывать, что обобщенных рекомендаций на данный момент не существует, поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход.
Сохранение фертильности у женщин с эндометриозом
Связь между эндометриозом и бесплодием определяется как влиянием самих эндометриоидных гетеротопий на здоровую ткань, так и последствиями хирургических вмешательств с целью лечения эндометриоза. Недавние исследования сообщили о снижении овариального резерва, ассоциированного с эндометриозом, за счет чрезмерной активации примордиальных фолликулов.
Помимо данной теории, бесспорный вклад в снижение репродуктивной функции при эндометриозе вносят воспалительные процессы, распространенный спаечный процесс, дисфункция маточных труб, вызванная вышеперечисленными нарушениями, а также болезненность при половых контактах, также снижающая шансы на успешное зачатие. Имеющиеся данные о последствиях хирургического лечения свидетельствуют о риске преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузе, снижении овариального резерва, недостаточной реакции фолликулов на стимуляцию при вступлении пациенток в протоколы ЭКО.
Витрификация яйцеклеток в настоящее время считается самым безопасным и эффективным вариантом у пациенток с эндометриозом. Также имеются данные о большей ценности процедуры при ее проведении до оперативного вмешательства на яичниках. Тем не менее, при решении вопроса о направлении женщины на мероприятия по сохранению фертильности необходимо взвешивать всегда потенциальные пользу и риски. Рутинное накопление яйцеклеток всем пациенткам с эндометриозом не рекомендовано.
Сохранение фертильности у женщин с аденомиозом
Аденомиоз представляет собой заболевание, характеризующееся распространением очагов эндометрия в пределах миометрия, часто ассоциирован с эндометриозом. Клиническими проявлениями этой патологии могут быть боли в области таза, аномальные маточные кровотечения, снижение фертильности. Механизмы, участвующие в бесплодии, связанном с аденомиозом, неясны и, по-видимому, не связаны со снижением овариального резерва. Сохранение фертильности с замораживанием яйцеклеток может быть оправдана у молодых пациенток для повышения своих шансов на вынашивание ребенка в дальнейшей жизни.
Влияние других доброкачественных заболеваний
Помимо описанных ранее, имеется исчерпывающий список заболеваний и методов лечения, которые не напрямую, но опосредованно могут повлиять на репродуктивный потенциал женщины. Так, например, после лапаротомического удаления множественных миом матки может быть рекомендовано отложить попытки забеременеть до полного заживления тканей с целью предотвращения акушерских осложнений, таких как разрыв матки. При наличии фонового снижения овариального резерва откладывание беременности может снизить шансы на успешный репродуктивный исход.
В случаях, когда известно об отсутствии шансов на естественное зачатие (двусторонняя тубэктомия, пороки развития матки, влагалища), необходимо как можно раньше решить вопрос сохранения генетического биоматериала для реализации репродуктивных планов в дальнейшем.
Заключение
У женщин с доброкачественными заболеваниями репродуктивной системы криоконсервирование яйцеклеток, ткани яичника можно рассматривать как инструменты для создания «страхового запаса» на случай, если будущие попытки естественного зачатия окажутся неудачными и потребуются процедуры ЭКО.
Однако имеется риск порождения у пациенток ложного чувства безопасности от наличия «репродуктивного капитала» и кажущегося гарантированного успеха, что может отложить самостоятельные попытки женщины в достижении беременности до позднего репродуктивного возраста.
Тем не менее, важной составляющей роли врача в ведении таких пациенток является своевременное информирование о возможном снижении их репродуктивного потенциала с предоставлением всех вариантов сохранения фертильности, информированием о перспективах и возможных рисках.
Оригинал статьи: Pietro Santulli, Christophe Blockeel, Mathilde Bourdon, Giovanni Coticchio, Alison Campbell, Michel De Vos, Kirsten Tryde Macklon, Anja Pinborg, Juan A Garcia-Velasco, Fertility preservation in women with benign gynaecological conditions, Human Reproduction Open, Volume 2023, Issue 2, 2023, hoad012, https://doi.org/10.1093/hropen/hoad012