Очередная встреча была посвящена разбору статьи*о сравнении эффективности протоколов овариальной стимуляции у пациенток со сниженным овариальным резервом.
Врачи-репродуктологи обсудили основные причины данной патологии, эффективные стратегии стимуляции яичников у пациенток с низким овариальным ответом и влияние этиологического фактора снижения овариального резерва на исходы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Основные выводы вы можете прочитать в этой статье, которая была написана по результатам встречи.
Итак, несмотря на высокую распространенность проблемы, на данный момент отсутствует единая и общепринятая терминологии для определения сниженного овариального резерва. При этом, женщины с бедным овариальным резервом входят в одну из самых сложных групп пациенток. А распространенность сниженного овариального резерва до сих пор остается предметом дискуссий, которая по разным данным варьирует от 5,6 и до 35,1%.
Где же искать причину сниженного овариального резерва?
1. Оперативные вмешательства на яичниках.
Установлено, что удаление доброкачественных кист яичников (цистэктомия) приводит к уменьшению числа полученных ооцитов в циклах ЭКО/ИКСИ и количества криоконсервированных эмбрионов.
Также имеются данные, что после удаления эндометриоидных кист яичников показатели овариального резерва снижаются. Однако также было проведено исследование, в ходе которого не было выявлено значимо статистических различий между показателями до операции и спустя 1 год. Между этим, были зафиксированы транзиторные снижения АМГ в течение года на первом, третьем, шестом месяце после цистэктомии.
2. Эндометриоз
Вероятно, снижение овариального резерва связано с эндометриозом как таковым, но в то же время хирургические вмешательства могут усугубить состояние. Оперативное лечение перед циклами ЭКО не увеличивает частоту наступления беременности. Исследования структурных изменений в митохондриях, уменьшения копий митохондриальных ДНК обнаружили также связь эндометриоза со сниженным качеством самих ооцитов.
По результатам одного мета-анализа, были сопоставлены результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин с эндометриозом и с бесплодием, обусловленным трубным фактором. Двукратное снижение частоты наступления беременности было выявлено в группе пациенток с эндометриозом.
Количество полученных ооцитов — один из ключевых факторов на пути к лечению бесплодия. Однако на практике достичь удовлетворительного количества клеток порой может остаться недостижимой целью.
В настоящее время с целью индивидуализации протоколов стимуляции, направленных также на предсказывание «неожиданно плохих» или «субоптимальных» ответов яичников, а также подбора препаратов для получения достаточного количества ооцитов для переноса хотя бы одного эуплоидного эмбриона, используется современная классификация POSEIDON. Распределение по группам (всего 4) осуществляется после учета возраста, резерва яичников (уровень антимюллерова гормона, количества антральных фолликулов), ответа на предыдущую стимуляцию.
Эффективные стратегии стимуляции яичников у пациенток с низким овариальным ответом
· Согласно исследованиям, применение протоколов с низкими дозами агонистов гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ) привело к наилучшим результатам. По сравнению с использованием коротких протоколов со стандартными дозами аГнРГ, минидозы аГнРГ приводили к более равномерному росту фолликулов, двукратному повышению частоты биохимической и клинической беременности.
· Показано, что использование длинного и короткого протоколов с минидозами аГнРГ у пациенток 35-38 лет дает схожие положительные результаты, однако качество эмбрионов и количество эмбрионов выявлены в длинных протоколах.
· Максимальная суточная доза р-ФСГ, используемая у пациенток со сниженным овариальным резервом, должна достигать и не превышать 300 МЕ.
· У пациенток с «выраженным» снижением овариального резерва предпочтителен протокол с использованием комбинации р-ФСГ и р-ЛГ. При незначительном снижении- целесообразно проведение монотерапии р-ФСГ.
· Во всем мире у пациенток со сниженным овариальным резервом активно используются протоколы с применением кломифена цитрата и летрозола, которые по сравнению с классическими протоколами стимуляции яичников показывают схожие результаты, а также являются более экономически выгодными. Однако, в Российской Федерации «Летрозол» может быть использован как препарат off-label с письменного согласия пациентки.
· Активно обсуждается протокол двойной стимуляции DuoStim, опыт использования которого демонстрирует получение большего количества ооцитов в течение одного менструального цикла. Согласно исследованию, дополнительная стимуляция во 2-й фазу цикла позволила увеличить число пациентов с единственным эуплоидным эмбрионом с 41,9 % до 69,8 %.
Влияние этиологического фактора снижения овариального резерва на исходы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
Стоит сказать, что имеющиеся данные по влиянию стратификации пациенток в зависимости от этиологического фактора на результаты ВРТ имеют противоречивый характер и требуют дальнейших исследований. Однако, в одном из исследований было выявлено статистически значимая разница частоты наступления беременности между двумя группами. Первая включала пациенток после цистэктомии, вторая имела идиапатический характер низкого овариального резерва. Пациенткам 1-ой группы требовались большие суммарные дозы гонадотропинов, более длительная стимуляция, отмечалась большая частота отмены циклов ВРТ и статистически значимое снижение частоты наступления беременности.
Вероятно, исследования в области оценки взаимосвязи между этиологическими факторами и результатами ВРТ открывают перед собой перспективные возможности в поиске современных, доказанных и эффективных стратегий.
*Подзолкова Н.М., Шамугия Н.Л., Борисова М.С., Аншина М.Б. Сравнение эффективности различных протоколов овариальной стимуляции у пациенток со сниженным овариальным резервом. Проблемы репродукции. 2019;25(3):91-98. httsp://doi.org/20192503191
Врачи-репродуктологи обсудили основные причины данной патологии, эффективные стратегии стимуляции яичников у пациенток с низким овариальным ответом и влияние этиологического фактора снижения овариального резерва на исходы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Основные выводы вы можете прочитать в этой статье, которая была написана по результатам встречи.
Итак, несмотря на высокую распространенность проблемы, на данный момент отсутствует единая и общепринятая терминологии для определения сниженного овариального резерва. При этом, женщины с бедным овариальным резервом входят в одну из самых сложных групп пациенток. А распространенность сниженного овариального резерва до сих пор остается предметом дискуссий, которая по разным данным варьирует от 5,6 и до 35,1%.
Где же искать причину сниженного овариального резерва?
1. Оперативные вмешательства на яичниках.
Установлено, что удаление доброкачественных кист яичников (цистэктомия) приводит к уменьшению числа полученных ооцитов в циклах ЭКО/ИКСИ и количества криоконсервированных эмбрионов.
Также имеются данные, что после удаления эндометриоидных кист яичников показатели овариального резерва снижаются. Однако также было проведено исследование, в ходе которого не было выявлено значимо статистических различий между показателями до операции и спустя 1 год. Между этим, были зафиксированы транзиторные снижения АМГ в течение года на первом, третьем, шестом месяце после цистэктомии.
2. Эндометриоз
Вероятно, снижение овариального резерва связано с эндометриозом как таковым, но в то же время хирургические вмешательства могут усугубить состояние. Оперативное лечение перед циклами ЭКО не увеличивает частоту наступления беременности. Исследования структурных изменений в митохондриях, уменьшения копий митохондриальных ДНК обнаружили также связь эндометриоза со сниженным качеством самих ооцитов.
По результатам одного мета-анализа, были сопоставлены результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин с эндометриозом и с бесплодием, обусловленным трубным фактором. Двукратное снижение частоты наступления беременности было выявлено в группе пациенток с эндометриозом.
Количество полученных ооцитов — один из ключевых факторов на пути к лечению бесплодия. Однако на практике достичь удовлетворительного количества клеток порой может остаться недостижимой целью.
В настоящее время с целью индивидуализации протоколов стимуляции, направленных также на предсказывание «неожиданно плохих» или «субоптимальных» ответов яичников, а также подбора препаратов для получения достаточного количества ооцитов для переноса хотя бы одного эуплоидного эмбриона, используется современная классификация POSEIDON. Распределение по группам (всего 4) осуществляется после учета возраста, резерва яичников (уровень антимюллерова гормона, количества антральных фолликулов), ответа на предыдущую стимуляцию.
Эффективные стратегии стимуляции яичников у пациенток с низким овариальным ответом
· Согласно исследованиям, применение протоколов с низкими дозами агонистов гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ) привело к наилучшим результатам. По сравнению с использованием коротких протоколов со стандартными дозами аГнРГ, минидозы аГнРГ приводили к более равномерному росту фолликулов, двукратному повышению частоты биохимической и клинической беременности.
· Показано, что использование длинного и короткого протоколов с минидозами аГнРГ у пациенток 35-38 лет дает схожие положительные результаты, однако качество эмбрионов и количество эмбрионов выявлены в длинных протоколах.
· Максимальная суточная доза р-ФСГ, используемая у пациенток со сниженным овариальным резервом, должна достигать и не превышать 300 МЕ.
· У пациенток с «выраженным» снижением овариального резерва предпочтителен протокол с использованием комбинации р-ФСГ и р-ЛГ. При незначительном снижении- целесообразно проведение монотерапии р-ФСГ.
· Во всем мире у пациенток со сниженным овариальным резервом активно используются протоколы с применением кломифена цитрата и летрозола, которые по сравнению с классическими протоколами стимуляции яичников показывают схожие результаты, а также являются более экономически выгодными. Однако, в Российской Федерации «Летрозол» может быть использован как препарат off-label с письменного согласия пациентки.
· Активно обсуждается протокол двойной стимуляции DuoStim, опыт использования которого демонстрирует получение большего количества ооцитов в течение одного менструального цикла. Согласно исследованию, дополнительная стимуляция во 2-й фазу цикла позволила увеличить число пациентов с единственным эуплоидным эмбрионом с 41,9 % до 69,8 %.
Влияние этиологического фактора снижения овариального резерва на исходы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
Стоит сказать, что имеющиеся данные по влиянию стратификации пациенток в зависимости от этиологического фактора на результаты ВРТ имеют противоречивый характер и требуют дальнейших исследований. Однако, в одном из исследований было выявлено статистически значимая разница частоты наступления беременности между двумя группами. Первая включала пациенток после цистэктомии, вторая имела идиапатический характер низкого овариального резерва. Пациенткам 1-ой группы требовались большие суммарные дозы гонадотропинов, более длительная стимуляция, отмечалась большая частота отмены циклов ВРТ и статистически значимое снижение частоты наступления беременности.
Вероятно, исследования в области оценки взаимосвязи между этиологическими факторами и результатами ВРТ открывают перед собой перспективные возможности в поиске современных, доказанных и эффективных стратегий.
*Подзолкова Н.М., Шамугия Н.Л., Борисова М.С., Аншина М.Б. Сравнение эффективности различных протоколов овариальной стимуляции у пациенток со сниженным овариальным резервом. Проблемы репродукции. 2019;25(3):91-98. httsp://doi.org/20192503191