На прошлой неделе в Ecofamily Clinic прошла очередная встреча «ЭКО-клуба», на которой репродуктологи, акушеры-гинекологи, онкологи, химиотерапевты и андрологи из ведущих клиник обсуждали фертильность пациентов с онкологическими заболеваниями.
А главный вопрос, ради которого мы собрались в таком составе, звучал следующим образом: «Что мы можем сделать для пациентов с онкопатологией?». Модератором встречи выступил профессор, д.м.н., Камиль Бахтияров.
Вопросы, которые поднимались на встрече:
- Влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию.
- Вгляд репродуктолога: какие варианты стимуляций яичников мы можем использовать.
- Взгляд андролога: распространенность рака яичка как глобальная проблема потери фертильности у пациентов молодого репродуктивного возраста.
- Криоконсервация ооцитов и спермы как путь к сохранению фертильности.
- Беременность с раком молочной железы в анамнезе.
- Криоконсервация эмбрионов и подводные камни в юридических вопросах.
По итогам этой встречи мы подготовили статью, которая вкратце освещает эти вопросы.
Взгляд репродуктолога
Действительно, противоопухолевая терапия может способствовать развитию гонадной недостаточности и, как следствие, снижению овариального резерва и бесплодию. Однако степень риска зависит от ряда показателей, таких как тип рака, вид противоопухолевой терапии, дозировки, а также возраста и общего состояния пациента.
Одной из успешных стратегий сохранения фертильности после лечения онкологического заболевания является получения здоровых ооцитов и их криоконсервация до химио/лучевой терапии.
Время до начала противоопухолевой терапии, отведенное на созревание ооцитов, весьма ограничено. К счастью, развитие протоколов стимуляции яичников позволяет довольно быстро добиться результатов. Мы может предложить незамедлительное вступление в протокол стимуляции. Но мы не можем пренебречь временем, которое уходит на необходимое дообследование. В случае низкого овариального резерва и отсутствия необходимости срочного (в течение 2-х недель) начала противоопухолевой терапии возможен вариант двойной стимуляции яичников для получения большего количества ооцитов.
Существует как гормонпродуцирующие опухоли, так и негормональные. А это значит, что при наличии у женщины гормонпродуциирующей опухоли, стимуляция яичников для получения ооцитов должна проводиться под контролем антиэстрогенов.
Для этих целей хорошо зарекомендовали себя препараты группы ингибиторов ароматазы. Главным условием, которое мы должны соблюдать при стимуляции суперовуляции, является предупреждение гиперэстрогении. В случае не гормонпродуцирующей опухоли мы имеем возможность использовать антагонисты и агонисты гонадотропного рилизинг-гормона. При этом хорионический гормон в качестве триггера овуляции не может быть использован.
Если стимуляция невозможна, мы прибегаем к пункции незрелых ооцитов и их последующего дозревания in vitro. Альтернативой может стать получение ооцитов в естественном цикле, однако этот способ обладает некоторыми недостатками, к которым относится задержка начала противоопухолевой терапии и получение всего одного ооцита в цикле.
Перспективным и современным методом сохранения фертильности является забор ткани яичника, его криоконсервирование и дальнейшая обратная трансплантация после проведенной противоопухолевой терапии. Если времени до начала противоопухолевой терапии остается крайне мало для стимуляции яичников, целесообразно прибегать именно к забору ткани яичников и последующей криоконсервацией.
Метод является многообещающим, однако существуют определенные риски наличия остаточных опухолевых клеток внутри трансплантата, что является основной проблемой, связанной с безопасностью метода. Если трансплантация ткани яичника была успешно проведена, после реализации репродуктивной функции рекомендуется удаление яичника с целью предотвращения рецидивов.
Взгляд андролога
Статистика показывает, что рак яичка чаще встречается именно в молодом возрасте, в отличие от рака простаты, который более распространен среди мужчин после 45 лет. Соответственно, все чаще мужчины молодого репродуктивного возраста встают перед проблемой потери фертильности до реализации своего репродуктивного потенциала.
В случае других онкологических заболеваний, помимо негативного воздействия самого рака, на зародышевый листок и сперматогонии весьма токсично влияют лучевая и химиотерапии, нередко приводя к азооспермии. Есть данные, что после химиотерапии нормальный сперматогенез восстанавливается через 4 года. Однако на практике мы сталкиваемся с более неудовлетворительными результатами. Криоконсервации спермы помогает решить эти проблемы с высокой эффективностью.
Итак, какими же возможностями мы располагаем на сегодняшний день и что мы можем сделать для пациентов с онкопатологией?
1. Криоконсервация ооцитов/спермы перед началом лечения рака является тем стандартом, которым мы располагаем на данный момент.
2. Криоконсервация эмбрионов.
3. Криоконсервация ткани яичника.
4. Произвольное начало стимуляции яичников, позволяющее незамедлительно вступить в протокол, не вызывая отсрочки противоопухолевой терапии
5. Комбинация сразу двух методов сохранения фертильности, а именно: лапароскопическое иссечение ткани яичника с последующей криоконсервацией и стимуляция яичников спустя 3 дня после лапароскопии Каждая из стратегий имеет свой ряд преимуществ и недостатков. Подбор способа сохранения фертильности решается вместе с врачом репродуктологом/андрологом строго индивидуально.
Каждая из стратегий имеет свой ряд преимуществ и недостатков. Подбор способа сохранения фертильности решается вместе с врачом репродуктологом/андрологом строго индивидуально.
Важно не забывать о юридических аспектах нашей работы. В случае, если пара собирается хранить эмбрион, в создании которого принимали участие оба партнера, эмбрион будет являться собственностью пары. Стоит помнить, что если пара распадается, возможно возникновение трудностей с использованием этого эмбриона без согласия второго партнера.
Во время дискуссии были подняты также дополнительные очень актуальные и интересные вопросы. Например, что делать пациентке, прошедшей химиотерапию по поводу рака молочных желез и принимающей по назначению врача-онколога антиэстрогеновую терапию?
Ответ химиотерапевта звучал таким образом, что окончательное решение принимает врач, который наблюдает пациентку. Если курс антиэстрогенов после противоопухолевой терапии продолжался от 18-30 месяцев, мы можем начинать планировать беременность и после родов продолжать прием антиэстрогеновой терапии. На сегодняшний день нам известно, что в случае адекватного противоопухолевого лечения и последующего наблюдения стоит рассмотреть возможность наступления беременности у пациенток с онкологическим заболеванием в анамнезе, даже если это эстроген-зависимый рак молочной железы.
Выводы
В вопросах сохранения фертильности как мужчин, так и женщин очень важна совместная работа репродуктолога, андролога и, конечно же, онколога. В нашей клинике мы зачастую назначаем целый консилиум врачей для подбора наиболее рациональной, безопасной и успешной тактики ведения пациентов.
Обсуждение вариантов сохранения репродуктивного материала у онкологических больных сопровождается специфическими сложностями, поскольку каждый вариант (криоконсервация ооцитов, эмбриона и ткани яичника) несет в себе определенный риск, а также различные варианты исходов.
Не стоит забывать также про психологический стресс, который испытывают пациенты перед лицом одновременно двух предстоящих проблем — борьбой с онкологической патологией и борьбой за репродуктивные возможности. Но у нас есть пути решения столь непростой задачи и есть разные варианты, которые мы можем предложить нашим пациентам.
Хочется поблагодарить всех специалистов, присутствующих на очередном собрании нашего клуба. Ждем новых встреч и обязательно будем делиться с вами нашими открытиями и опытом.